Chronikerregelung

Auf einen Blick

• Belastungsgrenze ein statt zwei Prozent: Schwerwiegend chronisch Kranke leisten Zuzahlungen nur bis zu einem Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, alle anderen Versicherten bis zu zwei Prozent. Ist die Grenze erreicht, bescheinigt die Krankenkasse, dass für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.
• Wer als schwerwiegend chronisch krank gilt: Die Krankheit muss wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt worden sein (Dauerbehandlung). Dazu kommt eines von drei Merkmalen: Pflegegrad 3, 4 oder 5, ein Grad der Behinderung (GdB) oder der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 %, oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung etwa eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist (Voraussetzungen).
• Der Cluster-Kopfschmerz muss im Bescheid stehen: Die Krankheit, wegen der man in Dauerbehandlung ist, muss im Bescheid zum GdB, GdS oder zur MdE als Begründung aufgeführt sein. Ein GdB von 60, der aus einem anderen Grund zustande kam, trägt die Chronikerregelung nicht (Belege).
• Nachweise und Quittungen: Ob die Voraussetzungen erfüllt sind, stellt die Krankenkasse fest; die Dauerbehandlung wird durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen, dafür gibt es den Vordruck „Muster 55“. Die Zuzahlungen für Arzneimittel und medizinischen Sauerstoff zählen auf die Belastungsgrenze, deshalb lohnt es sich, die Quittungen das ganze Jahr über zu sammeln (Betrag).
• Sonderregel für nach dem 1. April 1972 Geborene: Für sie hängt die Grenze von einem Prozent zusätzlich an Vorsorgeberatungen vor der Erkrankung; verlangt wird nur eine Beratung zu drei Früherkennungsuntersuchungen, nicht die Untersuchung selbst. Wer die Beratungen nicht wahrgenommen hat und an einem strukturierten Behandlungsprogramm (Disease-Management-Programm) für seine Erkrankung teilnimmt, zahlt wieder nur ein Prozent (Ausnahme).

Zuletzt gegen die Quellen geprüft: 24. September 2026 · Wie wir prüfen

Schwerwiegend chronisch Kranke müssen nach der Chronikerregelung Zuzahlungen nur bis zu einer Belastungsgrenze von einem Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt leisten; für alle anderen Versicherten liegt die Grenze bei zwei Prozent. Voraussetzung ist, dass sie „wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung“ sind. Es genügt also nicht, chronisch krank zu sein; die Dauerbehandlung muss sich auf eben diese Krankheit beziehen. Ist die Grenze im Lauf eines Kalenderjahres erreicht, bescheinigt die Krankenkasse, dass für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.

Vorweg: Diese Seite gibt Rechtsgrundlagen wieder und ist keine Rechtsberatung. Wer Widerspruch einlegen oder einen Einzelfall klären will, findet Unterstützung bei den Sozialverbänden — etwa beim Sozialverband VdK oder beim Sozialverband Deutschland (SoVD) — oder bei der eigenen Krankenkasse. Die Angaben wurden im September 2026 an den amtlichen Texten geprüft: § 61 und § 62 SGB V bei gesetze-im-internet.de und die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses im Volltext.

Wann ist eine Krankheit „schwerwiegend chronisch“?

Das legt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Chroniker-Richtlinie fest. Nach deren § 2 Absatz 2 ist eine Krankheit schwerwiegend chronisch, „wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:“

• a) Pflege: Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor. Pflegegrade haben zum 1. Januar 2017 die früheren Pflegestufen ersetzt.
• b) Behinderung: Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor. Festgestellt werden der GdB nach § 152 in Verbindung mit § 153 Absatz 2 SGB IX, der GdS nach § 30 Absatz 1 BVG in Verbindung mit der Versorgungsmedizin-Verordnung und die MdE nach § 56 Absatz 2 SGB VII; sie müssen „zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein“.
• c) Versorgung: Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Das Bundesversorgungsgesetz, auf das die Richtlinie beim Grad der Schädigungsfolgen verweist, ist aufgehoben. Den Grad der Schädigungsfolgen regelt seit dem 1. Januar 2024 § 5 SGB XIV. Inhaltlich ändert das für die Chronikerregelung nichts; wer die Norm nachlesen will, findet sie dort. Einzelheiten unter Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE).

Welche Belege die Krankenkasse verlangt

Ob jemand schwerwiegend chronisch krank im Sinne der Richtlinie ist, stellt nach deren § 1 Absatz 2 die Krankenkasse fest, nicht die Arztpraxis. Die Belege regelt § 3 der Richtlinie:

• Die Dauerbehandlung wird durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen, „in der die dauerbehandelte Krankheit angegeben ist".
• Bei festgestelltem Pflegegrad 3, 4 oder 5 wird nach Ablauf eines Jahres seit Beginn der Pflegebedürftigkeit in einem dieser Grade „das Vorliegen einer Dauerbehandlung unterstellt" — dann entfällt der gesonderte Nachweis.
• Für GdB, GdS, MdE oder Pflegegrad sind die „entsprechenden bestandskräftigen amtlichen Bescheide in Kopie vorzulegen".
• Der praktisch wichtigste Satz — § 3 Absatz 2 Satz 2: „Die Krankheit, wegen der sich die Versicherten in Dauerbehandlung befinden, muss in dem Bescheid zum GdB, GdS oder zur MdE als Begründung aufgeführt sein." Ein Grad der Behinderung von 60, der aus einem anderen Grund zustande kam, trägt die Chronikerregelung also nicht — der Cluster-Kopfschmerz muss im Bescheid stehen. Wer einen Grad der Behinderung beantragt und später die Chronikerregelung nutzen will, sollte darauf achten.
• Die kontinuierliche Behandlungsbedürftigkeit nach Buchstabe c wird ebenfalls durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen.

Für die ärztliche Bescheinigung gibt es einen bundesweit einheitlichen Vordruck, das „Muster 55“ (Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gemäß § 62 SGB V).

Die Dauerbehandlung muss belegt bleiben: Nach § 62 Absatz 1 SGB V ist ihre weitere Dauer der Krankenkasse „jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen“. Die Kasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn die nötigen Feststellungen bereits getroffen sind und nichts für einen Wegfall der chronischen Erkrankung spricht — verlassen sollte man sich darauf nicht.

Wie die Belastungsgrenze berechnet wird

Grundlage ist nicht einfach das Bruttoeinkommen, sondern das, was das Gesetz „Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt“ nennt. § 62 Absatz 1 Satz 2 SGB V lautet: „Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.“

Zusammengerechnet werden nach § 62 Absatz 2 SGB V die Einnahmen des Ehe- oder Lebenspartners und der minderjährigen oder familienversicherten Kinder, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben — dafür wird aber auch abgezogen: für den ersten im Haushalt lebenden Angehörigen 15 Prozent und für jeden weiteren 10 Prozent der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, und für jedes Kind der Betrag der Freibeträge nach § 32 Absatz 6 des Einkommensteuergesetzes. Bestimmte Leistungen zählen ausdrücklich nicht zu den Einnahmen. Wer Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch bezieht, für den gilt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der jeweilige Regelbedarf als Bemessungsgrundlage.

Die Bescheinigung der Kasse über die Befreiung darf nach § 62 Absatz 3 SGB V keine Angaben über das Einkommen enthalten — weder über das eigene noch über das der berücksichtigten Angehörigen.

Ausnahme für nach dem 1. April 1972 Geborene

Für chronisch Kranke, die nach dem 1. April 1972 geboren sind, hängt die Grenze von einem Prozent zusätzlich an Vorsorgeberatungen. § 62 Absatz 1 Satz 3 SGB V: „Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben.“

Satz 4 enthält den Weg zurück: Wer unter Satz 3 fällt und „an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnimmt“ — gemeint ist ein Disease-Management-Programm —, zahlt wieder nur ein Prozent.

Was „regelmäßig in Anspruch genommen“ verlangt, ist weniger, als der Gesetzestext vermuten lässt. Das stellt § 4 der Chroniker-Richtlinie klar:

• Verlangt wird nicht die Untersuchung selbst, sondern eine Beratung über Chancen und Risiken, nachgewiesen in einem Präventionspass und gestützt auf Merkblätter des Gemeinsamen Bundesausschusses. Sie ist von einer Ärztin oder einem Arzt zu erbringen, die oder der die betreffende Untersuchung auch durchführen darf.
• Es geht nur um drei Früherkennungsuntersuchungen: Brustkrebs (Mammographie-Screening), Darmkrebs (Schnelltest auf occultes Blut oder Früherkennungskoloskopie) und Zervixkarzinom.
• Betroffen sind nur nach dem 1. April 1987 geborene Frauen und nach dem 1. April 1962 geborene Männer.
• Für alle übrigen Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 SGB V gilt ausdrücklich: Es „muss … weder eine Untersuchung noch eine Beratung durchgeführt werden".
• Ausgenommen von der Beratungspflicht sind unter anderem Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen und solche, die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden.

Worum es beim Betrag geht

Damit die Prozentsätze greifbar werden: Zuzahlungen betragen nach § 61 SGB V „10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels". Bei stationären Maßnahmen sind es 10 Euro je Kalendertag, bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 Euro je Verordnung.

Für Betroffene mit Cluster-Kopfschmerz fallen vor allem zwei Posten laufend an: die Zuzahlung je Arzneimittelpackung und die Zuzahlung für den medizinischen Sauerstoff. Beides zählt auf die Belastungsgrenze. Es lohnt sich deshalb, die Quittungen das ganze Jahr über zu sammeln.

Einzelnachweise

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