Triptane - Festbetragsregelung

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Der Festbetrag eines Arzneimittels ist der maximale Betrag, den die gesetzlichen Krankenkassen für dieses Arzneimittel bezahlen. Ist sein Verkaufspreis höher als der Festbetrag, müssen Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen die Differenz zum Festbetrag entweder selber zahlen oder auf ein aufzahlungsfreies Medikament ausweichen. Durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses wurden im Juni 2004 die oralen Darreichungsformen der Triptane Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan zur Festbetragsgruppe der "Selektiven Serotonin-5HT1-Agonisten" zusammengefasst.[1] Mit Wirkung zum 1. September 2010 erfolgte eine Absenkung der Festbeträge durch den GKV-Spitzenverband mit der Folge, dass für die Triptane Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan und Zolmitriptan in Tablettenform in der Apotheke Aufzahlungen von bis zu € 55,- pro Packung erhoben werden.[2]

Aufzahlungsfrei erhältlich sind weiterhin Sumatriptan und manche der Rizatriptan Tabletten, die Triptan-Nasensprays sowie Sumatriptan injekt. Diese Aufzahlungen sind auch dann zu zahlen, wenn der Patient von der gesetzlichen Zuzahlung befreit ist, also die Belastungsgrenze von zwei, beziehungsweise bei chronisch Kranken von einem Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen erreicht hat. Die Aufzahlungen werden bei der Berechnung der Belastungsgrenze für die Zuzahlungen nicht berücksichtigt.

Hinweise bezüglich einer aufzahlungsfreien Anpassung der Medikation geben die behandelnden Ärzte, die Apotheken und die Informationen der Schmerzklinik Kiel. Die Unabhängige Arzneimittelberatung für Patienten berät bundesweit und kostenfrei zu allen Fragen der Arzneimittelanwendung und der Arzneitherapie.

Sollten Sie Schwierigkeiten mit den Aufzahlungen haben und nicht auf ein aufzahlungsfreies Medikament wechseln können, dann wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse. Falls die Krankenkasse Ihren Antrag auf Erstattung der Aufzahlung ablehnt, können Sie dagegen Widerspuch einlegen und ggf. bei dem für Sie zuständigen Sozialgericht gegen die Entscheidung der Krankenkasse klagen. Die Beteiligten können vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht den Rechtsstreit selbst führen (§ 73 SGG). Sie benötigen also keinen Rechtsanwalt. Beratung und Unterstützung bieten die Sozialverbände und die Verbraucherzentralen. Sozialgerichtsverfahren sind für die Versicherten gerichtskostenfrei (§ 183 SGG). Ein Sozialgerichtsprozess bezüglich der Aufzahlungen für ein Asthmamedikament war in der 1. Instanz erfolgreich.

Bitte schreiben Sie zudem an Ihren Bundestagsabgeordneten und an den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages und an den Gemeinsamen Bundesausschuss und an das Bundesministerium für Gesundheit und an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung, Emailadresse des Patientenbeauftragten hier

Patientinnen und Patienten werden aufgrund der jetzigen Regelung unangemessen benachteiligt, wenn bei diesen die aufzahlungsfreien Triptane, Sumatriptan und Rizatriptan, nicht wirken und/oder wenn diese Medikamente nicht vertragen werden. Für diese Patientinnen und Patienten sind, im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, durch die Festbetragsgruppe der Triptane die Therapiemöglichkeiten eingeschränkt worden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen stehen nicht zur Verfügung.

Dies entspricht nach unserer Auffassung nicht den Vorgaben des § 35 SGB V. Zitat daraus: "Die nach Satz 2 Nr. 2 und 3 gebildeten Gruppen müssen gewährleisten, daß Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen ..." Die Existenz einer Grundlage für die Bildung dieser Festbetragsgruppe erscheint aufgrund der individuell unterschiedlichen Wirksamkeit der sieben verschiedenen Triptane fraglich.


Triptane zur Akutbehandlung der Migräne

Nach den Erfahrungen vieler Migränepatientinnen und -patienten haben die Triptane zur Akutbehandlung der Migräneattacke eine individuell unterschiedliche Wirksamkeit. Wenn eine Sorte der Triptane bei einer Patientin oder bei einem Patienten nicht wirkte oder nicht vertragen wurde, wurde mit einem Wechsel auf ein anderes Triptan oft ein besseres Behandlungsergebnis erzielt.

Diese Patientenerfahrungen werden bestätigt durch eine Vielzahl von Berichten, Empfehlungen und Studienergebnissen in der Fachliteratur. Wir haben bei unseren Literaturrecherchen keine gegenteiligen Aussagen finden können.

Nachfolgend eine Übersicht aus der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur zur Behandlung der Migräne mit Textauszügen in Bezug auf die individuell unterschiedliche Wirkung der Triptane:

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Zitat: "... Klinisch viel bedeutsamer ist die Tatsache, dass sich diese Daten aus klinischen Studien nicht 1:1 in die klinische Praxis umsetzen lassen. So sprechen nur etwa 60% aller Migräne-Patienten auf die initiale Gabe eines oralen Triptans an. Bei der Hälfte bis zwei Drittel dieser Patienten kann dann ein Wechsel auf ein anderes Triptan, das nicht notwendigerweise nach den klinischen Studien besser wirksam sein muß, zu einer Wirksamkeit führen."

Quelle: Stellungnahme der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft an den G-BA zur Festbetragsgruppe der "Selektiven Serotonin-5HT1-Agonisten" (Triptane) vom 10.06.2004. (Auf Anfrage erhältlich beim G-BA.)

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Zitate: "Zwischen den Triptanen gibt es Unterschiede, beispielsweise bei der Art der Anwendung und wie schnell die Wirkung eintritt. Es ist unklar, ob ein bestimmtes Triptan weniger unerwünschte Wirkungen hat als andere." - "Auch wenn es sich bei den Triptanen um eine gemeinsame Wirkstoffgruppe handelt, gibt es doch einige Unterschiede zwischen ihnen. Dies betrifft zum Beispiel ihre Dosierung: So enthalten Zolmitriptan-Tabletten 2,5 bis 5 Milligramm (mg) Triptan, und Sumatriptan-Tabletten 50 bis 100 mg des Wirkstoffs. Der Grund für die unterschiedlichen Dosierungen sind geringe chemische Unterschiede zwischen den Wirkstoffen. Auch die Wirkungsweise unterscheidet sich von Mittel zu Mittel ein wenig. Einige wirken sehr schnell, während andere eher auf eine lang anhaltende Wirkung ausgelegt sind. Wenn ein bestimmtes Triptan nicht hilft, könnte es also einen Versuch wert sein, ein anderes auszuprobieren."

"Die meisten Studien verglichen die Triptane daraufhin, wie gut sie Migränebeschwerden innerhalb eines bestimmten Zeitraums lindern oder beseitigen konnten. In der Regel handelte es sich dabei um zwei Stunden, nachdem das jeweilige Mittel eingenommen wurde. Es wurden jedoch nicht alle Triptane direkt miteinander verglichen. Daher konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nur zu bestimmten Triptanen in Tablettenform Aussagen treffen:

  • Es gibt Hinweise darauf, dass Rizatriptan etwas besser wirken könnte als Naratriptan: Eine Vergleichsstudie zeigte, dass mit Rizatriptan kurzfristig mehr Menschen frei von Beschwerden waren als mit Naratriptan.
  • Rizatriptan scheint auch etwas wirksamer zu sein als Zolmitriptan – allerdings wurde Zolmitriptan in der Vergleichsstudie in der niedrigsten empfohlenen Dosierung eingesetzt.
  • Eletriptan wirkt möglicherweise kurzfristig etwas besser als Naratriptan.
  • Die anderen Triptane scheinen entweder vergleichbar wirksam zu sein, oder es war wegen fehlender oder wenig aussagekräftiger Studien keine Aussage zu ihren Vor- und Nachteilen möglich."

Quelle: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Migränemedikamente: Gibt es Unterschiede zwischen den Triptanen?. Erstellt am: 20. Januar 2009 15:19 Letzte Aktualisierung: 18. Januar 2011 16:00 URL: http://www.gesundheitsinformation.de/index.492.de.html Accessed: 2011-03-27. (Archived by WebCite® at http://www.webcitation.org/5xV1boYmX)

"Triptane wirken gegen akute Migräneanfälle, sind aber nicht zur dauerhaften täglichen Einnahme gedacht. Triptane sind keine Schmerzmittel. Sie wirken auf einen chemischen Vorgang im Gehirn, was die Migränesymptome wie Schmerzen, Übelkeit und Lichtempfindlichkeit lindert. Für alle Medikamente dieser Wirkstoffgruppe ist nachgewiesen, dass sie mehr als der Hälfte der Menschen mit Migräne helfen."

"Auch wenn alle Triptane einer Wirkstoffgruppe angehören, unterscheiden sie sich in einigen Punkten voneinander. Zum Beispiel werden sie in verschiedenen Dosierungen eingesetzt: Zolmitriptan-Tabletten enthalten 2,5 oder 5 mg Triptan, Sumatriptan-Tabletten dagegen 50 oder 100 mg. Der Grund dafür sind geringe chemische Unterschiede zwischen den Wirkstoffen. Triptane unterscheiden sich auch in ihrer Wirkdauer; einige wirken schneller als andere, dafür hält deren Wirkung länger an. Wenn also ein Triptan die Migräne nicht so lindern kann wie erhofft, könnte es sich lohnen, ein anderes auszuprobieren. Auch wenn Triptane den meisten Menschen Erleichterung verschaffen, gibt es doch auch viele, denen sie nicht sehr helfen."

"Es gibt nicht genug Forschungsergebnisse, die eine sichere Aussage erlauben, welche Triptane am schnellsten oder am längsten wirken oder ob es ein Mittel gibt, das die Symptome mehr lindert als andere oder weniger unerwünschte Wirkungen hat. Rizatriptan kann möglicherweise kurzfristig etwas besser helfen als Naratriptan und Zolmitriptan. Zudem scheint Eletriptan Beschwerden etwas besser zu lindern als Naratriptan."

Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2008

Zitate: "So kommt es bei 15 bis 40% der Patienten nach oraler Gabe von Triptanen zu einer Recurrence, wobei dann eine zweite Gabe der Substanz wieder wirksam ist.[86] Triptane mit einer längeren Halbwertszeit haben tendenziell etwas geringere Recurrenceraten als solche mit kurzer Halbwertszeit.[97]"

"Die Besserung der Kopfschmerzen nach zwei Stunden, der wichtigste Parameter klinischer Studien für die Wirksamkeit von Migränemedikamenten, ist am höchsten bei der subkutanen Applikation von Sumatriptan (70 bis 80%).[240] Sumatriptan Nasenspray und Sumatriptan Suppositorien sind ebenso wirksam wie Sumatriptan Tabletten.[13,189,229] 25 mg Sumatriptan oral sind weniger wirksam als 50 und 100 mg (ca. 50 bis 60%), weisen dafür aber auch weniger Nebenwirkungen auf.[88] Naratriptan und Frovatriptan (je 2,5 mg) sind in der Besserung der Kopfschmerzen nach zwei Stunden weniger wirksam als Sumatriptan, zeigen aber auch weniger Nebenwirkungen und eine etwas geringere Rate an Recurrence. Der Wirkungseintritt von Naratriptan und Frovatriptan ist im Vergleich zu den anderen Triptanen verzögert. Nach vier Stunden ist die Wirksamkeit mit der von Sumatriptan vergleichbar. Im mittleren Wirkungsbereich liegen Zolmitriptan 2,5 bis 5 mg und Almotriptan 12,5 mg. Rizatriptan 10 mg ist etwas wirksamer als 100 mg Sumatriptan.[102,234,237] Eletriptan ist in einer Dosierung von 2 x 40 mg das effektivste orale Triptan, hat aber auch die meisten Nebenwirkungen.[88] Almotriptan hat eine Nebenwirkungsquote, die sich nicht von Placebo unterscheidet.[36]"

"Ist ein bestimmtes Triptan bei drei konsekutiv behandelten Attacken nicht wirksam, kann dennoch ein anderes Triptan wirksam sein.[64,220]"

"Grundsätzlich können alle Antidepressiva, die die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, in Kombination mit einem Triptan ein serotonerges Syndrom auslösen. Dies ist in Hinsicht auf depressive Patienten, die wegen Migräne auch ein Triptan bekommen, wichtig. Rizatriptan und Sumatriptan werden vorwiegend über das MAO-A-System metabolisiert und können so in Kombination mit MAO-Hemmern und anderen serotonergen Antidepressiva zu verstärkten Wirkspiegeln und vermehrten Nebenwirkungen führen. Almotriptan und Zolmitriptan werden neben einer starken MAO-Komponente über andere Cytochrom-gebundene Systeme metabolisiert, sodass bei Polypharmazie weniger Komplikationen zu erwarten sind."

Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan werden hingegen nicht in nennenswerter Weise über das MAO-System metabolisiert, sodass sie bei starker serotonerger Begleitmedikation bevorzugt werden sollten. Grundsätzlich sollte sich die Auswahl eines einzelnen Triptans auch nach der Begleitmedikation und nach der Metabolisierung richten. Serotonerge Syndrome sind jedoch nur in wenigen Einzelfällen beschrieben worden."

  • Quelle: Evers S, May A, Fritsche G, Kropp P, Lampl C, Limmroth V, Malzacher V, Sandor P, Straube A, Diener HC.: Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne. Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Nervenheilkunde. (2008); 27: 933–949. URL: http://dmkg.de/therapie-empfehlungen/migraene.html

Pressemitteilung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) 2008

Zitat: "Zum anderen ist das älteste auf dem Markt befindliche Triptan, Sumatriptan, als Generikum und damit deutlich billiger erhältlich. In der Folge werden vielen Patienten die anderen Triptane vorenthalten. „Triptane sind jedoch keine homogene Gruppe gleich wirksamer Medikamente,“ sagt Prof. Dr. Dr. Stefan Evers, Vizepräsident der DMKG. Es gebe bei den unterschiedlichen Arzneien trotz ähnlicher Wirkungsmechanismen deutliche Unterschiede bei Nebenwirkungen und Wirksamkeit. Daher müsse jeder Patient ein für ihn wirklich wirksames Triptan erhalten. In Deutschland gibt es rund acht Millionen Patienten, die an einer Migräne leiden.

Wissenschaftliche Studien haben belegt, dass bei circa 50 Prozent derjenigen Patienten, die nicht befriedigend auf ein spezielles Triptan ansprechen, ein anderes Triptan wirksam ist. Des Weiteren zeigt sich, dass Patienten je nach Dauer der Migräneattacke eine differentielle Therapie benötigen. Die DMKG fordert daher, auch in Zukunft alle Triptane frei zu verschreiben."

Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der European Headache Federation 2007

  • "triptans differ slightly, but there are large and unpredictable individual variations in response to them; one may work where another has not; patients should try several, in different formulations, and choose between them

[...]

  • Treatment of relapse
    • a second dose of a triptan is usually effective
    • this second dose may lead to further relapse (when this happens repeatedly, the triptan should be changed)"

Quelle: Steiner TJ, Martelletti P (October 2007). "Aids for management of common headache disorders in primary care". J Headache Pain 8 Suppl 1: S2. PMID 18700249.  URL: http://www.who.int/mental_health/neurology/who_ehf_aids_headache.pdf - Free full text.

Leitlinie der European Federation of Neurological Societies (EFNS) 2009

"Some minor differences between triptans exist which will be discussed in order to give a guidance which triptan to use in an individual patient. A triptan can be efficacious even if another triptan was not.[67,68]"

Leitlinie der European Federation of Neurological Societies (EFNS) 2006

"The triptans are a very homogenous group of acute migraine drugs with respect to efficacy, pharmacology, and safety. However, some minor differences exist which will be discussed in order to give a guidance which triptan to use in an individual patient. It is important to notice that a triptan can be efficacious even if another (or more) triptan was not."

Leitlinie der British Association for the Study of Headache (BASH) 2010

"The marketed triptans differ in ways that might rationally suggest one rather than another for a particular patient. Clinical trials indicate that they range in comparative efficacy.[66] They also range in cost, suggesting that they might be ranked according to their cost-effectiveness (in the accounts of each below, prices are basic NHS costs per dose for branded triptans).[67] However, there are unpredictable individual variations in response to different triptans. About 30% of patients fail to respond to any particular one, with non-response attributable to a variety of factors including low and inconsistent absorption, use of the medication at the wrong time (too early or too late in an attack), inadequate dose and individual biological variability.[68] Evidence from several trials confirms the common clinical observation that patients with a poor response to one triptan can benefit from another in subsequent attacks. Ideally, each triptan should be tried in three attacks before it is rejected for lack of efficacy. Not only a different triptan but also dosage and a different route of administration should be considered."

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2008

"The response to individual triptans is idiosyncratic. Patients who do not respond to one triptan may have a good response to a different triptan.[107]

  • If a patient does not respond to one triptan an alternative triptan should be offered."

Level of Evidence: 1++ High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias.

Quelle: Diagnosis and management of headache in adults. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2008; ISBN 9781905813391 URL: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign107.pdf

Oregon Evidence-based Practice Center: Drug Class Review: Triptans 2009

"A patient choosing a triptan might consider many other aspects of effectiveness, such as the completeness, speed, and duration of a single response and the consistency of response from headache to headache.[14] Moreover, individual patients may differ in the value they place on each of these attributes of effectiveness and on how they weigh the benefits of treatment against the side effects. For example, suppose that one triptan is more likely to relieve migraine pain within 2 hours, while another is less likely to provide relief but, when it does, it works faster. Or suppose that one triptan is more likely to relieve pain within 2 hours, but more of the patients who experience relief suffer a recurrence of severe pain later in the day. Or suppose that one triptan is more likely to provide headache relief but is also more likely to cause side effects. In each of these situations, the answer to the question “which triptan is better?” may not have a simple answer, or it may have several different answers among patients who have different preferences. For this reason, some experts argue that satisfaction over time may be the best overall measure for comparing triptans.[15] Other experts argue that preference is the best measure: A patient should try several different triptans, eventually settling on the one that offers the best combination of pluses and minuses for that individual.[4]

Finally, if a patient responds consistently well to a triptan, without experiencing disabling side effects, the patient may prefer it to triptans that act faster or have better single episode efficacy. Therefore, an individual patient’s preference among the triptans does not necessarily depend only on which triptan has the highest overall response rate or overall rate of adverse events."

  • Quelle: Helfand M, Peterson K. (June 2009) "Drug Class Review: Triptans. Final Report Update 4." Oregon Evidence-based Practice Center - Oregon Health & Science University. Drug Effectiveness Review Project (DERP) URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47287/ - Free full text.

Meta-analysis of 53 trials - Ferrari et al. Cephalalgia 2002

Auszüge/Zitate:

"At marketed doses, all oral triptans are effective and well tolerated. Differences among them are in general relatively small, but clinically relevant for individual patients. Rizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg and almotriptan 12.5 mg provide the highest likelihood of consistent success."

"Which triptan to select?

Patients’ characteristics and preferences vary, and individual responses to a triptan cannot be predicted.

As a consequence, optimizing therapy involves trial-and-error; if the first triptan is not successful one may successfully switch to another. This approach has, however, not yet been tested in controlled trials. (Anmerkung: Stand 2001, inzwischen durchgeführte Studien siehe unten.) Physicians thus need more than one triptan in their repertoire to treat migraine patients optimally.

Differences among the oral triptans at optimal doses may seem relatively small, but are clinically relevant for individual patients, i.e. provide clinically relevantly higher likelihood of success.

For example, compared with sumatriptan 100 mg, rizatriptan 10 mg provides clinically significantly higher rates for response (60% for sumatriptan vs. 70% vs. rizatriptan =+17% relative improvement), pain free (29% vs. 40% =+38%) and sustained pain free (20% vs. 25% =+25%).

Similarly, eletriptan 80 mg provides clinically significantly higher rates for response (60% vs. 66% =+10%) and sustained pain free (20% vs. 25% =+25%). Finally, almotriptan 12.5 mg provides clinically significantly higher rates for pain free (29% vs. 36% =+24%) and sustained pain free (20% vs. 26% =+30%) and a clinically significantly lower risk of AEs (33% for sumatriptan vs. 14% for almotriptan =-57%), although this latter advantage may have been exaggerated by the inclusion of different study populations (see above).

The present analysis thus offers an indication as to which of the oral triptans are associated with the highest likelihood of success. Rizatriptan 10 mg (especially when consistent and rapid freedom from pain is desired), eletriptan 80 mg (especially when high efficacy and low recurrence are favoured over tolerability) and almotriptan 12.5 mg (especially when high tolerability and good efficacy are favoured) offer the highest likelihood of success. The lower doses of these agents (rizatriptan 5 mg; eletriptan 40 mg) may be good starting doses in many patients.

Sumatriptan 100 mg and 50 mg provide good efficacy and tolerability and have by far the longest clinical experience. Sumatriptan also, and uniquely, offers rectal, nasal, and subcutaneous formulations, allowing tailor-made treatments for individual patients. Subcutaneous sumatriptan (6 mg) clearly is the most effective acute treatment for migraine attacks (response=76% and pain free=48% at 1 h post-dose), but is also associated with more intense AEs and the need of self-injection (62). Naratriptan 2.5 mg offers very good tolerability coupled to a slower onset of improvement; this can be useful in patients with mild or moderate migraine. Zolmitriptan 2.5 mg and 5 mg are good alternatives in many patients; they offer no specific advantages or flaws. Frovatriptan cannot be fully judged in view of the lack of data but does not seem to offer any particular advantage."

Studien zu Sumatriptan Non-Responder Gruppen

Die Ergebnisse der folgenden klinischen Studien zeigten eine Wirksamkeit von Almotriptan, von Eletriptan, Naratriptan, Rizatriptan und von Zolmitriptan bei Migränepatientinnen und -patienten, bei denen Sumatriptan nicht wirksam war oder nicht vertragen wurde. Eine Übersicht der wichtigsten Ergebnisse aus den vier placebokontrollierten Studien enhält diese Tabelle (PDF-Datei).

  • Diener HC (October 2005). "Efficacy of almotriptan 12.5 mg in achieving migraine-related composite endpoints: a double-blind, randomized, placebo-controlled study in patients with previous poor response to sumatriptan 50 mg". Curr Med Res Opin 21 (10): 1603–10. doi:10.1185/030079905X65448. PMID 16238900. 
  • Diener HC, Gendolla A, Gebert I, Beneke M (2005). "Almotriptan in migraine patients who respond poorly to oral sumatriptan: a double-blind, randomized trial". Headache 45 (7): 874–82. doi:10.1111/j.1526-4610.2005.05151.x. PMID 15985104. 
  • Färkkilä M, Olesen J, Dahlöf C, Stovner LJ, ter Bruggen JP, Rasmussen S, Muirhead N, Sikes C (July 2003). "Eletriptan for the treatment of migraine in patients with previous poor response or tolerance to oral sumatriptan". Cephalalgia 23 (6): 463–71. doi:10.1046/j.1468-2982.2003.00554.x. PMID 12807526. 
  • Mathew NT, Kailasam J, Gentry P, Chernyshev O (June 2000). "Treatment of nonresponders to oral sumatriptan with zolmitriptan and rizatriptan: a comparative open trial". Headache 40 (6): 464–5. doi:10.1046/j.1526-4610.2000.00069.x. PMID 10849042. 

Weitere Literaturhinweise

Übersichtsarbeiten und Metaanalysen

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  • Cortelli, P.; Allais, G.; Tullo, V.; Benedetto, C.; Zava, D.; Omboni, S.; Bussone, G. (May 2011). "Frovatriptan versus other triptans in the acute treatment of migraine: pooled analysis of three double-blind, randomized, cross-over, multicenter, Italian studies.". Neurol Sci 32 Suppl 1: S95-8. doi:10.1007/s10072-011-0551-2. PMID 21533722. 
  • Ferrari, A.; Tiraferri, I.; Neri, L.; Sternieri, E. (Feb 2011). "Why pharmacokinetic differences among oral triptans have little clinical importance: a comment.". J Headache Pain 12 (1): 5-12. doi:10.1007/s10194-010-0258-4. PMID 20878535. 
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  • Gentile, G.; Borro, M.; Lala, N.; Missori, S.; Simmaco, M.; Martelletti, P. (Oct 2010). "Genetic polymorphisms related to efficacy and overuse of triptans in chronic migraine.". J Headache Pain 11 (5): 431-5. doi:10.1007/s10194-010-0241-0. PMID 20652353. 
  • Gentile, G.; Missori, S.; Borro, M.; Sebastianelli, A.; Simmaco, M.; Martelletti, P. (Apr 2010). "Frequencies of genetic polymorphisms related to triptans metabolism in chronic migraine.". J Headache Pain 11 (2): 151-6. doi:10.1007/s10194-010-0202-7. PMID 20213484. 
  • Diener, HC.; Dodick, DW.; Goadsby, PJ.; Lipton, RB.; Almas, M.; Parsons, B. (Jan 2008). "Identification of negative predictors of pain-free response to triptans: analysis of the eletriptan database.". Cephalalgia 28 (1): 35-40. doi:10.1111/j.1468-2982.2007.01457.x. PMID 17941878. 
  • Díez FI, Straube A, Zanchin G (February 2007). "Patient preference in migraine therapy. A randomized, open-label, crossover clinical trial of acute treatment of migraine with oral almotriptan and rizatriptan". J. Neurol. 254 (2): 242–9. doi:10.1007/s00415-006-0352-3. PMID 17334957. 
  • Richard B. Lipton, Joshua Liberman, F. Michael Cutrer, Peter J. Goadsby, Michel Ferrari, David W. Dodick, Douglas McCrory and Paul Williams (August 2004). Treatment preferences and the selection of acute migraine medications: results from a population-based survey. The Journal of Headache and Pain. 5(2): 123-130. http://dx.doi.org/10.1007/s10194-004-0080-y
  • Diener HC, Ryan R, Sun W, Hettiarachchi J (February 2004). "The 40-mg dose of eletriptan: comparative efficacy and tolerability versus sumatriptan 100 mg". Eur. J. Neurol. 11 (2): 125–34. doi:10.1046/j.1351-5101.2003.00730.x. PMID 14748774. 
  • Martin VT, Valade D, Almas M, Hettiarachchi J, Sikes C, Albert KS, Parsons B (February 2007). "Efficacy of eletriptan in triptan-naïve patients: results of a combined analysis". Headache 47 (2): 181–8. doi:10.1111/j.1526-4610.2006.00685.x. PMID 17300357. 
  • Folino-Gallo P, Palazzo F, Stirparo G, De Filippis S, Martelletti P.: Price differentials of oral triptans in eight European Union countries. J Headache Pain. (2003) 4(S1): S67–S69. http://dx.doi.org/10.1007/s101940300013

Triptane zur vorbeugenden Behandlung von Cluster-Kopfschmerz

Das einzige zur vorbeugenden Behandlung von Cluster-Kopfschmerz in Deutschland zugelassene Medikament ist Lithiumcarbonat. Verapamil und weitere Medikamente werden zur vorbeugenden Behandlung von Cluster-Kopfschmerz im „Off-Label-Use“ verwendet.[3] Die Wirksamkeit der meisten dieser Medikamente ist bei vielen Patienten nicht ausreichend.[4][5]

Einige Cluster-Kopfschmerzpatientinnen und -patienten haben mit lange wirksamen Triptane wie Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan zur vorbeugenden Behandlung von Cluster-Kopfschmerz auch langfristig gute Behandlungsergebnisse erzielt. Sumatriptan ist zur vorbeugenden Behandlung von Cluster-Kopfschmerz nicht wirksam.[6]

Die Festbetragsregelung für die Triptane führt dazu, dass manche Cluster-Kopfschmerzpatientinnen und -patienten aufgrund der hohen Aufzahlungen für die lange wirksamen Triptane auf eine gut wirksame und verträgliche vorbeugende Behandlung mit diesen Medikamenten verzichten müssen. Dies hat zur Folge, dass diese Patienten einen erhöhten Bedarf an Akutmedikation wie Sumatriptan sukutan, Sumatriptan Nasalspray oder Zolmitriptan Nasalspray haben. Diese Medikamente sind wesentlich teurer als die oralen Applikationsformen, aber für die Patienten aufzahlungsfrei erhältlich. Die Mehrkosten für diesen durch die Festbetragsregelung verursachten "Folgeschaden" zahlen die Krankenkassen und damit die Versichertengemeinschaft.

Im Einzelnen:

Eine Auswertung einer Patientenbefragung, unter anderem über die Wirksamkeit der verwendeten Medikamente, enthält die Dissertation von Jens Fleßner: „Epidemiologie und Verlauf von Patienten mit Clusterkopfschmerzen und anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzen.“ Münster 2010.[4] Die Umfrage umfasste 667 Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Auszüge daraus bezüglich der Wirksamkeit der vorbeugenden Behandlung:

Zitat: "Verapamil nahmen rund 62,2% der Studienteilnehmer. 225 Probanden bewerteten die Wirksamkeit des Verapamils. Insgesamt bescheinigten 51,7% der Patienten der episodischen und 45,3% Patienten der chronischen Verlaufsform dem Verapamil eine gute Wirksamkeit.

Rund 36,5% der Studienteilnehmer wurden mit Cortison behandelt. Cortison wurde von 51,4% der Clusterkopfschmerzpatienten mit einer guten Wirkung bewertet. Die Probanden gaben zu 29% eine mäßige Wirkung und zu 19,4% überhaupt keine Wirkung an. Wird die Wirksamkeit im Zusammenhang mit den Verlaufsformen betrachtet, so fällt nur bei einer verfehlten Wirksamkeit ein Unterschied auf, der nicht signifikant ist (p< 0,470). Clusterkopfschmerzpatienten mit einer chronischen Verlaufsform gaben zu 23,7% an, dass bei ihnen das Cortison keinen positiven Wirkeffekt besitzt. Bei Patienten mit einer episodischen Verlaufsform waren dies lediglich 16,7%.

Insgesamt 29 Clusterkopfschmerzpatienten bewerteten die Wirksamkeit von Ergotamin. Der überwiegende Anteil dieser Patienten, nämlich 47,8%, gaben an, überhaupt keine Wirkung durch das Ergotamin zu spüren. Die Differenz zwischen den beiden Verlaufsformen und keinem Wirkeffekt liegt bei 0,5%. 27,5% der Studienteilnehmer bemerkten an sich eine mäßige Wirkung durch dieses Medikament und rund 24,6% der Probanden konnten den positiven Wirkeffekt spüren. Zwischen den Verlaufsformen gibt es keinen signifikanten Unterschied im Zusammenhang mit der Wirkung auf das Ergotamin (p<0,964).

Bezüglich des Lithiums haben insgesamt 65 Probanden, die am Clusterkopfschmerz leiden, die Frage auf die Wirksamkeit beantwortet. 24,6% der Studienteilnehmer konnten von einer guten Wirksamkeit dieses Medikamentes berichten. In dieser Studie fällt auf, dass 31% der Patienten mit einer episodischen Verlaufsform eine gute Wirkung bemerken. Der Anteil der chronischen Clusterkopfschmerzpatienten hingegen beträgt nur 19,4%. Dieser Unterschied ist jedoch nicht signifikant (p<0,542). Der überwiegende Anteil der Probanden, die das Lithium konsumiert hatten, nämlich 43,1%, bemerkten keinen Wirkeffekt durch das Lithium. Immerhin konnte bei 32,3% ein mäßiger Wirkeffekt beobachtet werden.

An der Befragung über die Wirksamkeit des Topiramats nahmen insgesamt 40 Clusterkopfschmerzpatienten teil. Auch hier stellt die Gruppe, die keine Wirkung des Medikamentes erfährt den größten Anteil mit 57,5%. Lediglich 10 Personen also 25% konnten eine mäßige Wirkung durch das Topiramat bemerken. Die deskriptiv betrachtete Differenz der beiden Verlaufsformen im Bezug auf die mäßige Wirksamkeit liegt zwischen 18,8% für die episodische Verlaufsform und bei 29,2% für die chronische Form des Clusterkopfschmerzes. Dieser Unterschied in der mäßigen Wirksamkeit zwischen den Verlaufsformen ist jedoch nicht signifikant (p<0,527).

Auch bei der Patientengruppe (n=34), die das Valproat konsumiert hatte, ist der Anteil der fehlenden Wirksamkeit am größten. Er macht einen Prozentteil von 52,9% aus. Immerhin konnten bei 14,7% eine gute Wirksamkeit und bei rund 32,4% eine mäßige Wirkung des Valproats beobachtet werden. Zwischen den Verlaufsformen besteht kein signifikanter Unterschied (p<0,987).

Beim Methysergid war die Patientengruppe, die keine Wirkung erfahren hat, ebenfalls am größten. Von 23 Patienten, die sich an der Beantwortung der Wirksamkeit an diesem Medikament beteiligt hatten, konnte bei 56,5% der Probanden keine Wirkung festgestellt werden. Eine gute Wirkung zeigte sich bei 13% und eine mäßige Wirkung bei 30,4%. Vergleicht man bei der mäßigen Wirkung die beiden Verlaufsformen, so fällt auf, dass die episodische Form mit 50% eine bessere Ansprechbarkeit auf Methysergid besitzt als die chronische Verlaufsform. Hier sind es 15,4% der Patienten, die eine mäßige Wirkung beobachten konnten. Dieser Unterschied ist nicht signifikant (p<0,201)." – Zitat Ende.

Zusammenfassend zeigt sich, dass nur Verapamil und Cortison bei geringfügig mehr als 50% der Anwender eine „gute Wirksamkeit“ erzielten, alle anderen Medikamente erzielten zum Teil wesentlich schlechtere Ergebnisse. In dieser Umfrage nicht abgefragt wurde die vorbeugende Wirkung lang wirksamer Triptane wie Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan, mit denen einige Cluster-Kopfschmerzpatientinnen und -patienten auch langfristig gute Behandlungsergebnisse erzielt haben.[7]

Zitat aus der aktuellen Leitlinie zur Behandlung von Cluster-Kopfschmerz der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: „Ergotamin oder lang wirksame Triptane wie Naratriptan und Frovatriptan können in der Kurzprophylaxe (d. h. bis eine andere prophylaktische Therapie greift) abends eingesetzt werden, vor allem bei Patienten, die unter nächtlichen Attacken leiden.“[8] Mit "lang wirksam" ist hier eine lange Plasmahalbwertzeit gemeint, die längste Plasmahalbwertzeit hat mit 26 Stunden das Frovatriptan. Zum Vergleich der Pharmakologie der Triptane siehe Tabelle:

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Es gibt bisher keine kontrollierten Studien bezüglich der Wirksamkeit der lange wirksamen Triptane zur vorbeugenden Behandlung von Cluster-Kopfschmerz. Publiziert wurden aber eine Reihe von offenen Studien und Fallberichten, siehe Literaturverzeichnis unten. Eine Studie mit Frovatriptan zur vorbeugenden Behandlung von Cluster-Kopfschmerz wurde abgebrochen.[9] Die Einnahme von Sumatriptan-Tabletten, dreimal täglich 100mg, erbrachte in einer kontrollierten Studie gegenüber Placebo keine signifikante Reduzierung der Anzahl oder der Stärke der Cluster-Kopfschmerz Attacken.[6]

Literaturhinweise zum Cluster-Kopfschmerz

  • Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen". Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und dem Berufsverband deutscher Neurologen. Stand: 14.05.2015, gültig bis 13.05.2020. - Online bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
  • Pageler L, Katsarava Z, Lampl C, Straube A, Evers S, Diener HC, Limmroth V (January 2011). "Frovatriptan for prophylactic treatment of cluster headache: lessons for future trial design". Headache 51 (1): 129–34. doi:10.1111/j.1526-4610.2010.01772.x. PMID 21198573.  (published online Oct. 2010) - Comment: Tfelt-Hansen P (February 2011). "Effective symptomatic medication should be available in prophylactic trials in cluster headache". Headache 51 (2): 307. doi:10.1111/j.1526-4610.2010.01832.x. PMID 21284613. 

Weblinks

Medienberichte

Einzelnachweise

  1. ↑ G-BA Informations-Archiv Beschlüsse: Arzneimittel-Richtlinien/Anlage 2 (Protonenpumpenhemmer; Triptane; Sartane)
  2. ↑ GKV-Spitzenverband: Arzneimittel-Festbeträge - Festbetragsanpassung gemäß § 35 Abs. 5 SGB V zum 01.09.2010
  3. ↑ Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Bewertung der Expertengruppe Off-Label im Bereich Neurologie/Psychiatrie nach § 35b Abs. 3 SGB V zur Anwendung von „Verapamil zur Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes.“ 19.08.2011
  4. ↑ 4,0 4,1 Dissertation Jens Fleßner: „Epidemiologie und Verlauf von Patienten mit Clusterkopfschmerzen und anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzen.“ Münster 2010. URL: http://miami.uni-muenster.de/servlets/DocumentServlet?id=5532
  5. ↑ Evers S (June 2010). "Pharmacotherapy of cluster headache". Expert Opin Pharmacother 11 (13): 2121-7. doi:10.1517/14656566.2010.496454. PMID 20569084. 
  6. ↑ 6,0 6,1 Monstad I, Krabbe A, Micieli G, Prusinski A, Cole J, Pilgrim A, Shevlin P (1995). "Preemptive oral treatment with sumatriptan during a cluster period". Headache 35 (10): 607–13. doi:10.1111/j.1526-4610.1995.hed3510607.x. PMID 8550362. 
  7. ↑ CK-Wissen: Patientenerfahrungen mit Triptanen zur vorbeugenden Cluster-Kopfschmerz Behandlung. URL: http://www.ck-wissen.de/ckwiki/index.php?title=Patientenerfahrungen_mit_Triptanen_zur_vorbeugenden_Cluster-Kopfschmerz_Behandlung - Kurzadresse: http://springhin.de/CK.Triptan
  8. ↑ Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen". Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und dem Berufsverband deutscher Neurologen. Stand: 14.05.2015, gültig bis 13.05.2020. - Online bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
  9. ↑ Pageler L, Katsarava Z, Lampl C, Straube A, Evers S, Diener HC, Limmroth V (January 2011). "Frovatriptan for prophylactic treatment of cluster headache: lessons for future trial design". Headache 51 (1): 129–34. doi:10.1111/j.1526-4610.2010.01772.x. PMID 21198573.  - Comment: Tfelt-Hansen P (February 2011). "Effective symptomatic medication should be available in prophylactic trials in cluster headache". Headache 51 (2): 307. doi:10.1111/j.1526-4610.2010.01832.x. PMID 21284613. 

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